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GRAVIDEZ SAUDÁVEL – INDUZIR OU NÃO INDUZIR?

Estima-se que apenas metade das grávidas tem início espontâneo de trabalho de parto antes das 40 semanas de gestação, a chamada Data Provável de Parto, e a outra metade após esta data. A maioria dos bebés, em contexto de saúde/baixo risco, nasce entre as 39 e as 41 semanas de gestação. Alguns bebés, no entanto, nascem espontaneamente antes das 39 semanas de gestação e outros ficam para além das 41.

Muitas vezes somos questionados sobre os riscos benefícios de induzir artificialmente o início de trabalho de parto a termo (após as 38 semanas de gestação), no decorrer de gravidez e desenvolvimento fetal saudáveis. Esta dúvida tem vindo a ser cada vez mais frequente e por isso deixamos aqui a nossa reflexão, face à evidência científica mais recente sobre o assunto.

Foram vários os estudos realizados ao longo dos anos relacionados que analisaram os riscos acrescidos de intervir no processo fisiológico de gravidez e parto, provocando artificialmente o início do trabalho de parto.

Em agosto de 2018 foi publicado um ensaio clínico randomizado – ARRIVE (Grobman et al. 2018), no qual os investigadores selecionaram aleatoriamente 2 grupos de mulheres nulíparas, com gravidez de baixo risco: 3.062 mulheres fizeram indução de trabalho de parto às 39 semanas de gravidez e em 3.044 mulheres foi feita uma gestão expectante. Os resultados do estudo revelaram que a indução do trabalho de parto às 39 semanas em mulheres de primeiro filho, com gravidez de baixo risco, não resultou num aumento significativo de desfechos adversos perinatais e foi associada a uma menor taxa de cesariana para mulheres de primeiro filho em comparação com a gestão expectante (19% versus 22% e menos mulheres desenvolverem hipertensão arterial (9% versus 14%).  Os resultados deste estudo relativos à redução da taxa de cesariana têm vindo a ser alvo de controvérsia, pois levantaram-se a dúvidas sobre se reduz apenas a taxa de cesarianas em situações de baixo risco, ou no geral, quando há riscos clínicos identificados que possam justificar a indução prévia. Por outro lado, há quem defenda que estes resultados podem estar dependentes do protocolo de indução oferecido. Não foram analisadas neste estudo questões relacionadas com comorbilidades identificadas noutros estudos anteriores, tais como a dor associada às contrações, taquissistolia, sofrimento fetal intraparto, infeção uterina e experiência de parto.

Dois grandes estudos randomizados controlados realizados em 2019 no contexto de Midwifery Led Units/Unidades de Cuidados da Maternidade, demonstraram que a indução eletiva às 41 semanas, em comparação com a atitude expectante até às 42 semanas, reduz a taxa de mortes perinatais, com melhores resultados de saúde dos recém-nascidos e sem aumento da taxa de cesarianas. (Keulen, J. K., et al. 2019 e Wennerholm, U. B., et al. 2019)

 

O quadro seguinte resume alguns dos prós e contras assinalados ao longo dos anos relacionados com a indução do trabalho de parto às 39 ou às 41 semanas de gestação comparativamente a uma atitude expectante.

PrósContras
A indução às 41 semanas parece reduzir o risco de morte neonatal, especialmente em mães de primeiros filhos.A indução às 39 semanas parece associar-se a uma maior probabilidade de limitação de movimentos, monitorização contínua da frequência cardíaca fetal e potencial interferência na cascata hormonal associada ao trabalho de parto espontâneo (o que aumenta a probabilidade de distocia e parto instrumentado).
A indução às 39 semanas parece reduzir ligeiramente taxa de cesarianas (3%), sem influência significativa nos grandes resultados perinatais.Há formas mais seguras do que a indução de promover o parto eutócico e reduzir a taxa de cesarianas e há riscos associados a potenciais efeitos a longo prazo dos medicamentos de indução de trabalho de parto no desenvolvimento do bebé.
A indução às 41 semanas parece reduzir o risco de hiperbilirrubinémia.Associada a um aumento das cesarianas quando realizada às 41 semanas em vez de às 42 semanas.
A indução às 39/41 semanas parece reduzir o risco de hipertensão arterial na gravidez.A indução às 39/41 semanas parece aumentar o risco de taquissistolia (que aumenta a probabilidade de rotura uterina e de sofrimento fetal intraparto).
A indução às 39/41 semanas parece reduzir o risco de macrossomia fetal/bebé grande.A indução às 41 semanas parece aumentar o risco de da hemorragia.
Conveniência materna/familiar (desejo da mãe de induzir por desconfortos intensos associados à gravidez ou qualquer outro motivo pessoal/familiar).A indução às 39/41 semanas parece aumentar a intensidade da dor das contrações e consequentemente os pedidos por analgesia epidural (que aumenta a probabilidade de parto instrumentado).
Conveniência dos profissionais de saúde e das instituições, associada ao agendamento da data de parto.A indução é um processo mais dispendioso e mais demorado.
 

Para situações de gravidezes com baixo risco de complicações, a Organização Mundial de Saúde recomenda que seja oferecida às mulheres a possibilidade de indução de trabalho de parto a partir das 41 semanas de gestação (40sem+7dias), não recomendando a sua realização antes desta data (WHO, 2018).

         

LEITURA SUGERIDA

Dekker R. Evidence on: Inducing for Due Dates – Evidence Based Birth® [Internet]. Evidence Based Birth®. (2022) [cited 9 June 2022]. Available from: https://evidencebasedbirth.com/evidence-on-inducing-labor-for-going-past-your-due-date/

Grobman, W. A., Rice, M. M., Reddy, U. M., et al. (2018). Labor induction versus expectant management in low-risk nulliparous women. N Engl J Med;379:513-23

Keulen, J. K., et al. (2019). Induction of labour at 41 weeks versus expectant management until 42 weeks (INDEX): multicentre, randomised non-inferiority trial. BMJ, 364, l344

Wennerholm, U. B., et al. (2019). Induction of labour at 41 weeks versus expectant management and induction of labour at 42 weeks (SWEdish Post-term Induction Study, SWEPIS): multicentre, open label, randomised, superiority trial. BMJ, 367, l6131).

World Health Organization (2018). WHO recommendations: induction of labour at or beyond term. Geneva: World Health Organization. Available from: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/277233/9789241550413-eng.pdf?ua=1

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